Jag vet att detta ord sticker i ögonen på en och annan. Entreprenörskapet inom offentliga verksamheten kan verkligen utveckla verksamheten på ett sätt som gynnar både brukaren och den som ska betala.
Även om jag betraktar mig själv som hyfsat vänster så är detta en fråga där jag uppenbarligen står till höger om stora delar av väljarkåren. Även många borgerliga väljare är emot det faktum att stora delar av välfärdssektorn blivit privatiserad och därmed öppnar upp för stora vinster hos utförarna. För egen del har jag tänkt mycket på detta ända sedan jag i 11 års ålder blev inskriven på en friskola i Falun som för mig blev en viktig vändning i livet. För mig var det ett stort lyft att hamna på en skola där mina behov blev tillgodosedda. På den tiden var det lite gulligt med friskolor, skolan ägdes lokalt och gjorde inga jättevinster.
Resonemangen jag för i detta blogginlägg gäller alla inköp av tjänster som offentliga sektorn gör, inte bara det som definieras som välfärdstjänster. Mitt eget företag som säljer transkribering till offentliga sektorn är kanske inte välfärdstjänst?
Ett dåligt exempel
För över ett år sen kontaktade jag en privat vårdinrättning för att fråga om prickar på huden. En av prickarna kunde vara melanom och skulle därför tas bort. Tre veckor efter operationen uppmanades jag att komma tillbaka för att ta bort stygnen, detta till en kostnad av 350 kr, alltså specialistläkartaxa. Dessa tre veckor sammanföll med en resa till mamma så hon tog bort stygnen kostnadsfritt(!) Sen kom läkaren på att han kanske inte fick med allt så jag fick operera bort lite till, och efter den gången betalade jag och landstinget specialistläkartaxa för att läkaren kollade på stygnen i 40 sekunder innan sköterskan tog bort dem. Jag är ingen expert, men det kändes som ett sätt att få fakturera lite mer specialistläkartid.
Kritik mot kritiken av vinst i välfärden
Ibland talas det som att det skulle vara moraliskt fel att anlita privata utförare istället för offentliga utförare i välfärdstjänster. Det kan jag inte alls förstå. Det handlar väl om hur bra och kostnadseffektiv tjänsterna blir? Jag kan förstå dem som vill stoppa vinst i välfärden utifrån att de kommer till slutsatsen att privata utförare gör sämre tjänster. Men att det skulle vara moraliskt fel med vissa utförarformer blir väldigt ologiskt för mig.
Frågan är då ifall vinst i välfärden leder till sämre utförda tjänster? Det finns uppenbarligen många exempel på när det blir bättre (min friskola i Falun) och sämre (läkaren som behövde fem specialläkarbesök för att kolla på och ta bort en prick).
Alla är inte lika bra
Har du någon gång haft en tandläkare, lärare, chef, eller frisör, som du tycker är lite extra bra, eller kanske lite extra dålig? Faktum är att alla är inte lika bra på sitt yrke. Alla är inte lika bra på att vara chefer. På arbetsplatser med bra chefer så tenderar jobbet att bli bättre utfört till en lägre kostnad. Det handlar inte bara om att spara och snåla, utan om att se till att rätt person gör rätt sak vid rätt tillfälle och får rätt stimulans. En bra lärare kan förmedla mer kunskap än en dålig lärare. Är rektorn bra, så kommer dess underställda lärare göra ett bättre jobb.
Varför är vinst i välfärden bra då?
Om privata utförare kan erbjuda likvärdiga eller bättre tjänster till en lägre kostnad så är det bra för samhället och brukarna. Det går att uppnå det. Om ett bussbolag har kompetensen för att (inom ramar för avtal, lagar och kollektivavtal) planera och organisera busstrafiken på ett sätt så att den avsatta budgeten räcker till lite mer busstrafik, då är det bra för bussresenärerna. Alla är inte lika duktiga på att planera busstrafik.
Vad krävs för att det sak fungera?
Det är krävs två saker. Dels duktiga inköpare som både har kunskap om inköps-/avtalsprocessen och om tjänsten som ska köpas in. Sen behövs det noggrann uppföljning av ingångna avtal. Det är inte enkelt. Men lyckas vi med det så fungera det riktigt bra.
Ett avtal som säger att när det snöar si och så mycket så ska ni ploga på det här och det här sättet inom en viss tidsperiod. Om det efter X tid finns is/snö kvar på prioriterade stråk så blir det böter. Om det efter lite längre tid finns is/snö kvar på lågt prioriterade stråk så blir det också böter. Ungefär så fungerar de avtal som reglerar busstrafiken i Stockholm. En buss och en snöplog är förstås lättare att skriva avtal om, jämfört med hur vård ska utföras. Varje patient är ju väldigt unik. Då gäller det att offentliga sektorn har duktiga inköpare som kan komma på bra sätt att reglera det där. Avtalen ska vara väl avvägda mellan pris och kvalitet. Den som bara jagar lågt pris kommer inte alltid bli nöjd.
Sen handlar det om uppföljning. Att offentliga sektorn verkligen vågar vara tuffa i sin uppföljning. Att slumpmässigt öppna upp ärenden och fråga utföraren hur de tänkte här. Att leta efter saker i rapporteringen som tyder på systematiskt fusk. Det görs säkert idag. Men jag är övertygad om att det kan göras mera och bättre. Marknadslogiken är sådan att finns det utrymme för fusk med låg risk för att bli upptäckt, då kommer det finnas dem som tänjer på gränserna och befinner sig i en gråzon. Jag är övertygad om att mer fusk skulle upptäckas om meddelarfriheten började gälla även för dem som jobbar med offentliga tjänster hos en privat utförare.
Det kan uppfattas som väldigt resurskrävande att följa upp och systematiskt leta efter fusk. Det är resurskrävande. Men grejen är den, att även i verksamheten med enbart offentliga utförare så krävs denna intensiva uppföljning. Polisen, migrationsverket och landets 290 kommunledningskontor är exempel på funktioner som då och då tycks göra väldigt slarviga saker, och som också behöver känna att de har ögonen på sig. Bra offentliga verksamheter behöver ha kontrollfunktioner på sig, oavsett om det är privata eller offentliga utförare. Vi måste oavsett lägga resurser på uppföljningen så att den som går utanför ramarna kan bli kraftigt tillrättavisad. Om alla skolor var offentligt ägda så måste staten/kommunen fortsätta följa upp så att varje skola följer de ramar som myndigheterna har satt upp.
Om vi lär oss att skriva bra avtal och följa upp dessa ordentligt, då blir det omöjligt att göra stora vinstuttag i offentlig verksamhet.
Några förutsättningar och övriga synpunkter
Offentliga sektorn är ansvarig för att erbjuda offentliga service. Kommunen måste se till att alla barn får plats i skolan och att alla äldre erbjuds äldreomsorg. Landstingen måste se till att alla får vård. De kommunala skolorna måste ha en beredskap för att snabbt kunna ta emot fler elever ifall friskolor lägger ner. Därför är det rimligt att de offentliga utförarna kompenseras för detta och får en extra ersättning, som används till att hålla just denna beredskap.
Det gick inte särskilt många mörkhyade på den där friskolan i Falun i mitten av 90-talet. Kundval inom offentlig sektorn kan ha en segregerande effekt när arbetarbarn söker sig till gymnasieskolor som enbart erbjuder praktiska utbildningar. Det är ett problem. Men det kan också ha motsatt effekt när ungdomar i områden med låga inkomster har möjlighet att gå på skolor i andra områden. För 25-30 år sedan var det nästan omöjligt för ungdomar i Rinkeby att gå på en annan högstadieskola än den i Rinkeby, inga kundval var möjliga. Idag är det möjligt att gå tillsammans med ungdomar från andra stadsdelar.
Avslutning
Frågan om vinster i välfärden är inte enkel. Det finns många dåliga inköpare i offentlig sektor och uppföljningen av verksamheten, oavsett om den är privat eller offentlig, är inte alltid optimal. Att återgå till ett system helt utan valfrihet för brukaren är ingen bra väg idag. Att en entreprenör i Falun startade en friskola i mitten av 90-talet innebar en enormt stor utveckling för mig. Att en entreprenör i Stockholm startade ett transkriberingsföretag som säljer till offentliga sektorn har underlättat vardagen för hundratals anställda på olika myndigheter. Jag vet att detta ord sticker i ögonen på vissa, men entreprenörskapet inom offentliga verksamheten kan verkligen utveckla verksamheten på ett sätt som gynnar både brukaren och den som ska betala.